Ante la inminente reapertura de los centros y clínicas de reproducción asistida de España tras la crisis sanitaria desatada por la pandemia mundial por el coronavirus Sars CoV-2 causante del Covid-19, la Sociedad Española de Fertilidad -SEF- y la Asociación Para el Estudio de la Biología de la Reproducción – ASEBIR-, apuestan por extremar la prudencia y cumplir escrupulosamente las medidas de seguridad de la autoridad sanitaria para evitar contagios.

El blindaje de la SEF y sus centros asociados ante el nuevo coronavirus tiene como eje central el manual denominado «Recomendaciones para la seguridad y reducción de riesgos ante la infección por coronavirus (SARS-CoV-2) en las unidades de reproducción asistida«, cuyos puntos principales destacamos a continuación:

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01. Manejo y evaluación de pacientes, acompañantes y donantes en riesgo de infección por Covid-19

Información y consentimiento expreso frente al COVID-19

Antes de iniciar un tratamiento se sugiere informar a pacientes y donantes sobre los riesgos que conlleva la infección por coronavirus .

La decisión final sobre seguir adelante con el tratamiento debe acordarse y reflejarse en la historia clínica y en el consentimiento informado, manifestando de manera literal que se ha informado al paciente de los riesgos específicos por COVID-19 y de las advertencias realizadas sobre la importancia de adoptar medidas de protección para evitar el contagio durante el proceso reproductivo y también con posterioridad.

Protocolo de consultas presenciales

En las visitas presenciales como norma general, se restringirá la presencia de acompañantes, se reducirá a una sola persona (preferentemente la misma persona siempre) y se programarán, en la medida de lo posible, el menor número de visitas posibles.

• Valorar la instauración de otras formas de comunicación no presencial (videollamada, teléfono, etc.).

• Evaluar el riesgo para la persona acompañante así como su capacidad para cumplir con las medidas de protección.

• Dar instrucciones sobre higiene de manos, limitación de movimientos dentro de la consulta, abstenerse de tocar superficies y cuando proceda proporcionar el equipo de protección adecuado.

• Indicar a los pacientes la importancia de comunicar cualquier cambio en el estado de salud durante la duración de los tratamientos de reproducción asistida. Además, se les debe informar de los cambios en el tratamiento si aparecen síntomas de infección respiratoria.

• Mantener un registro de todos los visitantes que accedan a las consultas y advertir sobre la conveniencia de vigilancia de síntomas, debiendo avisar al centro en caso de resultar infectados por SARS-CoV-2 con el fin de realizar trazabilidad de contactos.

• Se debería excluir temporalmente de estas técnicas a pacientes con comorbilidades significativas (ver Anexo I).

• Respetar los horarios de visitas con el fin de minimizar el número de pacientes en el centro.

• Los centros deben tener protocolos de actuación para excluir temporalmente donantes de gametos con infección por SARS-CoV-2.

• Los aspectos relacionados con la criopreservación de la fertilidad en pacientes oncológicos son tratados en el documento SEF “Criopreservación de la fertilidad y COVID-19” (en elaboración).

Pautas de evaluación de pacientes

Al momento de evaluar a los pacientes que acuden a las clínicas de reproducción asistida, SEF y ASEBIR sugieren tener en cuenta 2 aspectos generales con sus variables según el caso:

a.Identificación de síntomas y entrevista clínica orientada:

a.1.Pacientes asintomáticos y sin antecedentes sugestivos de infección: Podrán ser atendidos con las medidas de contención descritas en la guía con base en el nivel de riesgo biológico de cada procedimiento.

a.2.Pacientes con síntomas en primera visita: Si los pacientes presentan síntomas o antecedentes sugestivos de infección en su primera visita o consulta fuera del tratamiento, se sugieren dos conductas de actuación:
a.2.1.Posponer el tratamiento, así como su asistencia al centro hasta 4 semanas después de desaparecer la sintomatología y recomendar que consulte con su centro de atención primaria.
a.2.2.Aplicar pruebas de detección validadas y permitir su asistencia al centro más tarde si las pruebas descartan infección activa.

a.3. Aparición de síntomas de Covid-19 durante el tratamiento o cambios en el entorno social del paciente que incrementan riesgo de infección: Si los pacientes presentan síntomas sugestivos de infección, se producen cambios en el entorno cercano respecto a COVID-19 (ej. contacto estrecho con familiar con sospecha o infectado por SARS-CoV-2) o se positivizan pruebas durante el tratamiento se sugiere:

a.3.1.En fase de estimulación ovárica: En caso de detectarse síntomas de coronavirus durante la estimulación ovárica se valorará riesgo beneficio de cancelar la estimulación y/o la realización de la punción folicular.
a.3.2.Antes de la transferencia embrionaria: En caso de que los síntomas sean detectados antes de la realización de la transferencia embrionaria se cancelará la realización de esta.
Ante este escenario cambiante se debe considerar a toda paciente como posible infectada, y se deben tomar las medidas de contención correspondientes al nivel de riesgo biológico asociado a las actividades propias de los tratamientos de reproducción asistida.

b.Uso de pruebas objetivas para el cribado sistemático a todos los pacientes:

Dado que existe un porcentaje (estimado alrededor 10-20%) de pacientes asintomáticos infectados por SARS-CoV-2 en escenarios clínicos (sexo, edad) similares al de las pacientes estériles, esta opción debería valorarse. Esta estrategia estará en función de la disponibilidad de pruebas validadas
para el cribado.

En un escenario de fácil accesibilidad a las pruebas diagnósticas, se podría plantear realización de PCR en tomas naso-faríngeas 72 horas antes de la punción folicular o de la transferencia de embriones.

Una posible estrategia basada en cribado serológico depende de cómo evolucione el rendimiento diagnóstico de estas pruebas y el conocimiento sobre su utilidad clínica, teniendo muy presente no generar una “falsa seguridad” en base a sus resultados (Propuesta de medidas y cuestiones a considerar para la fase de transición de la pandemia por SARS-CoV-2 en
España de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene para el 2020).

Para los dos supuestos contemplados (a o b) deberá anotarse en el curso clínico, las razones particulares que justifican la estrategia elegida en cada caso clínico y la conformidad del paciente.

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02. Recomendaciones de bioseguridad para cultivo y almacenamiento de gametos y embriones durante la pandemia COVID-19

Los coronavirus son agentes biológicos de tipo 2. Es por esto que para el manejo de material biológico de pacientes infectados por coronavirus se requieren medidas de contención biológica nivel 2 para procedimientos habituales (ej. pruebas diagnósticas en fluidos biológicos) y nivel 3 para procedimientos encaminados a la concentración del virus.

Ninguno de los procedimientos a realizar en los laboratorios de reproducción va encaminado a concentrar o cultivar virus, por lo que las actividades a realizar en los laboratorios de reproducción exigen un nivel de contención 2.

Los laboratorios de reproducción están habituados a trabajar con este nivel de contención, y existen recomendaciones de la SEF y ASEBIR para ello.

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03. Protección de la salud del personal laboral con los medios y pautas necesarias para actuar

Aunque la prevención de riesgos laborales es parte de la actividad diaria y se incorpora a los protocolos de las clínicas y centros de reproducción asistida, se recomienda adoptar medidas extraordinarias en el momento de un brote de cualquier infección.

Limitaciones de cribado de infección

Si un centro decide ofrecer cribado de infección SARS-CoV-2 a sus trabajadores, debe tener en cuenta las siguientes limitaciones:

1. Validez temporal de los resultados.
2. Valor predictivo de los test serológicos.
3. Privacidad de los resultados.
4. Riesgo de discriminación laboral.

Por esta razón este eventual cribado no debe llevar a relajar las medidas de contención biológica adecuadas a la actividad a realizar.

Acatar recomendaciones oficiales sobre riesgos laborales

Como normas generales se seguirán las recomendaciones de la administración competente en riesgos laborales (Procedimiento de actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición al SARS-CoV-2 del Ministerio de Sanidad de España de 8 de abril de 2020).

Algunas de estas medidas sugeridas son:

1.1. Promover el teletrabajo en aquellos casos en que sea posible.

1.2. Separar, si es posible físicamente, al personal en diferentes salas y reducir al máximo los momentos de interacción personal entre ellos. Facilitar el cumplimiento de mantener una distancia de seguridad.

1.3. Valorar la conveniencia de organizar grupos de trabajo diferenciados que garanticen la continuidad de la asistencia en caso de contagio dentro de un grupo y tener que tomar medidas (aislamiento) que limiten la propagación del virus.

1.4. Proporcionar a todo el personal la formación sobre prácticas de seguridad y riesgos de COVID-19. Debe quedar documentado que el personal ha recibido dicha formación.

1.5. Los planes de contingencia de los centros y clínicas de reproducción asistida se adecuarán a la nueva situación sanitaria por el coronavirus, incluyendo medidas que garanticen la continuidad asistencial (acuerdos de derivación de pacientes o protocolos de sustitución de personal) en caso de tener que confinar a un elevado porcentaje de personal del centro a causa del COVID-19.

1.6. Aumentar la frecuencia de limpieza de las salas, tanto las utilizadas por el personal como por los pacientes, utilizando productos validados, siguiendo procedimientos normalizados de trabajo basados en las recomendaciones de las autoridades sanitarias competentes. Lo ideal es documentar toda esta actividad.

1.7. Elaborar normas que gestionen los casos entre el personal de especial vulnerabilidad a padecer COVID-19 siguiendo recomendaciones del Ministerio de Sanidad.

1.8. Proporcionar a cada departamento el material de protección necesario adaptado al contacto más o menos directo con los pacientes, con otros miembros del personal o exposición a material biológico de los pacientes.

1.9. Se debe cumplir una estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI.

Escenarios de riesgo frente al COVID-19

Adaptando las recomendaciones del Ministerio a los centros de reproducción asistida, se pueden contemplar tres escenarios de riesgo:

1.Baja probabilidad de exposición:

Por ejemplo, personal administrativo.

2.Exposición de bajo riesgo:

2.1. Contacto estrecho con personas asintomáticas en punción folicular o ecografía vaginal.

2.2. Personal de laboratorio que maneje muestras biológicas con actividades que generan aerosoles de baja intensidad como es laboratorios de andrología, embriología y criobiología, lo que precisa adoptar medidas de contención nivel II según el INSHT (Guía técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos, 1997).

3.Exposición de riesgo:

3.1.Atención en contacto estrecho con persona sintomática.

3.2 Contacto con pruebas positivas de infección SARS-CoV-2, ejemplo: punción folicular o ecografía vaginal).

Procedimiento a seguir según nivel de exposición al virus

1.BAJA PROBABILIDAD DE EXPOSICIÓN: • Uso de mascarilla quirúrgica si distancia es inferior a 2 metros. • Se puede utilizar medidas de protección colectiva: barreras físicas (mamparas) de plastico o metacrilato entre administrativo y pacientes.

2.EXPOSICIÓN DE BAJO RIESGO • Uso de guantes. • Protección del uniforme de trabajo mediante bata de manga larga o delantal quirurgico. • Mascarilla quirúrgica si la actividad no lleva generación de aerosoles y mascarilla FPP2 si la lleva, como centrifugación con rotores sin tapa antiaerosoles o procedimientos de anestesia durante punción folicular. • Gorro. • Protección ocular cuando haya riesgo de contaminación de los ojos a partir de gotas: gafas montura integral.

3.EXPOSICIÓN DE RIESGO • Uso de guantes. • Protección del uniforme de trabajo: Delantal quirúrgico manga larga. • Mascarilla FPP2 para todo el personal. • Gorro. • Protección ocular: Pantalla facial

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04. Información a las pacientes sobre las medidas que deben seguirse después de la aplicación de los tratamientos para prevenir la infección durante el embarazo.

Los centros y clínicas de reproducción asistida deben enfocarse en descartar la presencia de infección activa por Covid-19 en el momento de aplicar los tratamientos y proporcionar a los pacientes las medidas higiénicas y preventivas posteriores a la aplicación de los tratamientos.

En este sentido, puede resultar de gran utilidad la guía sobre Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19 del Ministerio de Sanidad de España).

Acciones preventivas durante el embarazo

SEF y ASEBIR recomiendan informar y dejar constancia en el curso clínico de que se ha informado de la necesidad de seguir las siguientes recomendaciones durante el embarazo:

1. Lavado frecuente de manos.

2. Al toser o estornudar cubrirse la nariz y la boca con el codo
flexionado.

3. Evitar tocarse los ojos, nariz y boca, ya que las manos facilitan la trasmisión.

4. Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tirarlos tras su uso.

5. Evitar aglomeraciones y transporte público.

6. Limitar las relaciones sociales.

7. Limitar los viajes a los estrictamente necesarios.

Estas medidas se adecuarán al estado de la infección en la zona o comunidad en el momento de aplicar el tratamiento.

Cada centro puede tomar en consideración adoptar medidas de priorización de pacientes dependiendo de la disponibilidad de recursos humanos y materiales (especialmente equipos de protección individual) y condicionado a la prevalencia de infección en cada zona o comunidad autónoma española.

En Contexto…

Como proveedores de servicios de salud, las clínicas y centros de reproducción asistida tienen que seguir las recomendaciones de las autoridades sanitarias para los centros de trabajo y aplicar las medidas específicas relacionadas con su actividad.

El 24 de abril de 2020, la Subdirección General de Cartera de Servicios del SNS y Fondos de Compensación del Ministerio de Sanidad respondió a una consulta de la Sociedad Española de Fertilidad, SEF, que “los centros y servicios de reproducción humana asistida están autorizados a abrir” en el marco del Estado de Alarma vigente en ese momento.

Ver y descargar Recomendaciones de SEF y ASEBIR: